一瓶18塊錢的藥，可以賣到145元。
在中國(guó)最近幾十年的醫(yī)藥系統(tǒng)中，高價(jià)藥、天價(jià)藥始終是一個(gè)令人不滿的問(wèn)題。
而且，人們沒(méi)有辦法躲開這些高價(jià)藥的定向狙擊，只要你在醫(yī)院買藥、治療，就只能接受價(jià)格高昂的藥品。
為什么會(huì)這樣？
這些年，屢屢爆出的藥企行賄、醫(yī)藥代表給醫(yī)生回扣的新聞，或許是其中最為重要的原因之一。
近期，最高法、國(guó)家醫(yī)保局、中紀(jì)委相繼發(fā)文，部署對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂的清除行動(dòng)。序幕拉開，裂縫里的真相陸續(xù)顯露了出來(lái)。
醫(yī)藥賄賂，這個(gè)在中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)暗處存活多年的鏈條，也正被清洗式打擊。
深水炸彈，最先摧毀的，是神秘而有錢的醫(yī)藥代表。
給我錢，你的設(shè)備就能進(jìn)醫(yī)院
2014年11月，廣州白云機(jī)場(chǎng)，青海省第五人民醫(yī)院院長(zhǎng)柴多，從青海文康醫(yī)療設(shè)備有限公司總經(jīng)理?xiàng)钊A手中接過(guò)一個(gè)水果箱。
箱子里裝了一些茶葉和土特產(chǎn)，除此之外，更重要的禮物則是30萬(wàn)元人民幣現(xiàn)金。
雙方情投意合，所以交接儀式很順利。拿著水果箱，柴多登上飛機(jī)，從廣州飛回西寧。
4年之后，青海省第五人民醫(yī)院于2018年開始采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備，文康醫(yī)療設(shè)備有限公司代理的西門子牙椅順利中標(biāo)。
楊華于2017年11月1日掛靠在江西春訊商貿(mào)有限公司，2018年6月25日，西寧市第五人民醫(yī)院和江西春訊商貿(mào)簽訂了638.88萬(wàn)元的設(shè)備購(gòu)買合同。
30萬(wàn)換來(lái)638萬(wàn)的合同，這筆買賣，在楊華看來(lái)，很劃算。
而柴多院長(zhǎng)，則早已習(xí)慣這樣的日子。
2006年，他還在西寧第一人民醫(yī)院任院長(zhǎng)時(shí)，同時(shí)還擔(dān)任中古友好醫(yī)院的董事長(zhǎng)，青海信友公司找到他，想給醫(yī)院眼科提供眼藥，并且還將5%的眼藥利潤(rùn)給柴多當(dāng)提成。于是，柴多給藥劑科打招呼，隨后，信友公司順利中標(biāo)。而柴多獲得的回報(bào)，除了5%的利潤(rùn)提成，還在自己買房子時(shí)讓信友公司出了15萬(wàn)——直接打給開發(fā)商。
這樣的操作手法，在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和藥物采購(gòu)過(guò)程中，是公開的秘密。但是，柴多院長(zhǎng)的受賄之路，直到2019年才被發(fā)現(xiàn)，今年8月20日，中國(guó)裁判文書網(wǎng)披露的刑事判決書顯示，柴多受賄八起，總金額超過(guò)人民幣562萬(wàn)元。
這還只是在西寧這一個(gè)城市，一個(gè)人的受賄經(jīng)歷。全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到了99萬(wàn)多個(gè)。其中，截至2017年末的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)公立醫(yī)院有12297個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院有18759個(gè)。
這里面，有多少個(gè)柴多？
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2010年至2019年10月，醫(yī)藥領(lǐng)域被查處的行賄、受賄案件高達(dá)3113件，2013年以來(lái)尤為高發(fā)，相關(guān)案件超3000件。
另一起案件中，王建民在2005年至2019年擔(dān)任四川省眉山市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)、眉山市人民醫(yī)院院長(zhǎng)期間，利用職務(wù)之便，在采購(gòu)GE醫(yī)療超聲設(shè)備時(shí)，先后收受他人財(cái)物共計(jì)人民幣241萬(wàn)余元。最終王建民被判有期徒刑4年，并處罰金人民幣40萬(wàn)元。
在今年1月披露的黃石市普愛(ài)醫(yī)院副院長(zhǎng)王芳受賄案中，西門子武漢分公司銷售總監(jiān)仇某就給王院長(zhǎng)送了20萬(wàn)元，以答謝她在采收設(shè)備時(shí)的幫助。
西門子，是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)行賄者中不可忽略的一員。
2001~2007年期間，西門子醫(yī)療集團(tuán)共向中國(guó)5家醫(yī)院行賄共計(jì)1440萬(wàn)元。2015年，西門子因涉嫌賄賂醫(yī)院使用高價(jià)醫(yī)療產(chǎn)品而遭調(diào)查，涉案醫(yī)院多達(dá)1000家。
更多的黑色交易，隱藏在人們看不見(jiàn)的地方。
有的學(xué)術(shù)交流會(huì)就像聚眾行賄
醫(yī)院是一個(gè)提供藥物的重要渠道，許多處方藥只有醫(yī)院或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生開出處方后才能買到。
而醫(yī)院的藥又是從哪里來(lái)呢？
答案很簡(jiǎn)單，買來(lái)的。
與病人買藥不同的是，在藥品采購(gòu)過(guò)程中，本身就是一種創(chuàng)收——不僅靠出售賺差價(jià)，采購(gòu)藥物、治療設(shè)備等物資后，廠家和經(jīng)銷商往往會(huì)給醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)高額返利。
通常，賣藥給醫(yī)院的人叫做醫(yī)藥代表，外界將之稱為藥代。
這是一個(gè)從未走到臺(tái)前來(lái)的正規(guī)職業(yè)，業(yè)內(nèi)估計(jì)全國(guó)至少有300萬(wàn)從業(yè)者。他們知識(shí)結(jié)構(gòu)差別很大，從大字不識(shí)幾個(gè)到醫(yī)學(xué)碩士、博士都有；他們工作內(nèi)容也不完全一樣，從運(yùn)貨批發(fā)到醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流；他們身份復(fù)雜，有的是外企白領(lǐng)，有的只是個(gè)體戶。
藥代一般分為兩種，一種是跨國(guó)藥企的醫(yī)藥代表，他們直營(yíng)比較多。另一種是國(guó)產(chǎn)藥企的醫(yī)藥代表，眾多代理商層層疊疊。
醫(yī)藥代表是國(guó)外帶過(guò)來(lái)的。
外企的直營(yíng)人員是國(guó)內(nèi)最早一批真正意義上的“醫(yī)藥代表”。他們以從事學(xué)術(shù)推廣為主，讓醫(yī)生了解藥物的功效和優(yōu)勢(shì)，希望醫(yī)生在開藥時(shí)多考慮其代理的藥物。外企有嚴(yán)密的組織架構(gòu)，往往是醫(yī)學(xué)部、市場(chǎng)部、銷售部一起出動(dòng)，從院長(zhǎng)到科室醫(yī)生多方位推廣。
這其中最著名的案例，就是2014年曝光的葛蘭素史克行賄案。當(dāng)時(shí)，公安部通報(bào)顯示，葛蘭素史克為達(dá)到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價(jià)等目的，利用旅行社等渠道，采取直接行賄或贊助項(xiàng)目等方式，向政府部門個(gè)別官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)和基金會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生等大肆行賄。最終，長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院開出了30億人民幣的天價(jià)罰單。
葛蘭素史克旗下的明星藥品賀普丁，就是這種“交易”下的籌碼。在中國(guó)，賀普丁的出廠價(jià)是142元人民幣，但是在韓國(guó)只有18元，在加拿大不到26元，在英國(guó)也不到30元。與韓國(guó)相比，中國(guó)的出廠價(jià)是6.8倍。
秘密就在于，葛蘭素史克將其冠以海外原研藥名義，在藥品進(jìn)口前通過(guò)轉(zhuǎn)移定價(jià)的方式，增高藥品報(bào)關(guān)價(jià)格，在將巨額利潤(rùn)預(yù)提在境外。
目的，就是為了設(shè)定高額銷售成本，用于支撐賄賂資金。事實(shí)上，藥企的利益鏈實(shí)際上就是銷售鏈加上賄賂鏈。
曾經(jīng)在湖南一家市級(jí)醫(yī)院的肝病中心任副主任醫(yī)師的李洋就是賄賂對(duì)象。
從2012年3月起，GSKCI為刺激賀普丁的銷量，每開出一盒給他20元，每增加一名病例入組（給一名新病人開賀普?。┙o他100元。他每月可以開出150到200盒。僅提成能拿3000到4000元。
重復(fù)一遍，這只是一種藥品而已。
赤裸裸的金錢交易之外，有醫(yī)生也需要希望提高自己的業(yè)內(nèi)名聲。這時(shí)，學(xué)術(shù)會(huì)議的作用就體現(xiàn)出來(lái)。
學(xué)術(shù)推廣即公司通過(guò)學(xué)術(shù)推廣會(huì)議或?qū)W術(shù)研討會(huì)，宣傳介紹產(chǎn)品。醫(yī)藥企業(yè)請(qǐng)醫(yī)生、主任、院長(zhǎng)等去參加學(xué)術(shù)會(huì)議，講講課，然后旅游幾天，臺(tái)面上就是正常的學(xué)術(shù)會(huì)議，也算是學(xué)術(shù)營(yíng)銷。
一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論是哪里的醫(yī)生都需要進(jìn)行充分了解藥品的特點(diǎn)，所以一些學(xué)術(shù)分享和研討等會(huì)議是必要的。鐘南山院士也曾說(shuō)：“藥企資助學(xué)術(shù)會(huì)議是天經(jīng)地義的……中國(guó)醫(yī)學(xué)水平的提高也是需要交流的，不可能閉關(guān)自守?！?/span>
但他指的是常規(guī)的學(xué)術(shù)推廣。一些不那么光彩的學(xué)術(shù)推廣會(huì)，則往往還會(huì)給醫(yī)生一些“講課費(fèi)”，免費(fèi)旅游的好處，成本都有藥企買單。
總之，認(rèn)錢就給錢，認(rèn)學(xué)術(shù)就給學(xué)術(shù)機(jī)會(huì)?？傆幸环N辦法，能讓醫(yī)生乖乖聽(tīng)話。
一個(gè)龐大的賄賂鏈
這種方式真正被發(fā)揚(yáng)光大，則是在國(guó)內(nèi)藥企手中。
醫(yī)藥代表更多的日常工作，則是為醫(yī)生做好服務(wù)。有些藥企給醫(yī)藥代表的要求就是，每天必須和醫(yī)生見(jiàn)三次面。
藥代甚至能做到早上給醫(yī)生帶早餐，晚上等下班了送醫(yī)生回家。而在藥代江湖上，藥代往往會(huì)看作是醫(yī)生、主任、院長(zhǎng)們的貼身保姆。
醫(yī)生有什么業(yè)余愛(ài)好、孩子在哪讀書、老人有什么慢性病……這些醫(yī)藥代表們都一清二楚。而他們甚至還會(huì)上門搞衛(wèi)生，放學(xué)接孩子，半夜趕到醫(yī)生的飯局上只為他們買單……
他們工作的核心目的只有一個(gè)：讓醫(yī)生把自己代理的藥品寫在處方單上。
在某種程度上，藥代是醫(yī)生們的金主，也是移動(dòng)錢包，甚至可能是免費(fèi)保姆。因此，醫(yī)生圈子里常常有對(duì)醫(yī)藥代表的鄙視傳統(tǒng)。
醫(yī)生拿錢，醫(yī)院也不能免俗。
此前，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道曾刊發(fā)對(duì)醫(yī)藥代表的采訪，提及其一般給醫(yī)生的回扣是10%-30%，抗生素類的藥物給的更多，能到30%-50%。
而統(tǒng)計(jì)醫(yī)生藥物使用量的辦法，被稱“統(tǒng)方”，這是醫(yī)藥代表完成并提升藥品銷量的必要環(huán)節(jié)。
所謂“統(tǒng)方”，是醫(yī)藥代表（藥廠推廣人員或自然人）統(tǒng)計(jì)某種藥品所對(duì)應(yīng)的醫(yī)生處方量以準(zhǔn)確計(jì)算單個(gè)醫(yī)生的藥品回扣金額，統(tǒng)方渠道則通過(guò)醫(yī)院藥房、信息科來(lái)建立，由信息科從系統(tǒng)直接導(dǎo)出最為便捷。
這份“統(tǒng)方”，記錄的正是藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生，多方“共同努力”的成果。
定期出具統(tǒng)方的目的，則是為了準(zhǔn)確、及時(shí)地匯總、兌現(xiàn)醫(yī)生藥品回扣。只有這樣，醫(yī)生才會(huì)繼續(xù)處方他家的藥品，否則會(huì)面臨被醫(yī)生“停藥”或被其他藥品（兌現(xiàn)及時(shí)或回扣更大）替代的風(fēng)險(xiǎn)。
回扣也不一定是給開藥的醫(yī)生，每個(gè)醫(yī)院和科室的管理制度不同。有的是給科主任，科主任再進(jìn)行分配，有的是給醫(yī)生本人。
因此，醫(yī)藥賄賂、返利、回扣等等，本質(zhì)上是一種里應(yīng)外合的共謀。而藥價(jià)貴的根本原因之一，就是把醫(yī)院當(dāng)做生意來(lái)做。
不夸張地說(shuō)，大部分和生意相關(guān)的都有回扣。
根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計(jì)，2016年至2019年間，全國(guó)百?gòu)?qiáng)制藥企業(yè)中有超過(guò)半數(shù)被查實(shí)存在給予或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過(guò)2000萬(wàn)元。
今年9月7日，一張匿名“舉報(bào)信”貼在了山西臨汾市人民醫(yī)院的墻上，信中直指有醫(yī)生收受某企業(yè)回扣。不僅指名道姓，甚至列出了2020年以來(lái)一款藥物在科室的“統(tǒng)方”。
外界還沒(méi)能知道這份“統(tǒng)方”的來(lái)源，9月16日，國(guó)家醫(yī)保局便發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，業(yè)界俗稱的“行業(yè)黑名單制度”正式啟動(dòng)。
一場(chǎng)針對(duì)藥企與醫(yī)院行賄鏈條的狙擊戰(zhàn)，似乎已經(jīng)打響了。
（文中楊華、李洋為化名）
責(zé)任編輯:楊青
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