第一章
浙江的老王，多年積勞成疾，得了結(jié)腸息肉，去了當(dāng)?shù)厥欣镒詈玫哪[瘤醫(yī)院，進(jìn)行住院治療。這是一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生水平高，設(shè)備先進(jìn)，可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，讓人放心。接診他的專(zhuān)家是主任醫(yī)師，陳醫(yī)生。
陳醫(yī)生很快確定了治療方案：在結(jié)腸息肉的蒂部「打夾子」，讓其因缺血而自行脫落。他告訴老王，目前診斷清楚的有12個(gè)息肉，1個(gè)夾子的平均費(fèi)用是200元，12個(gè)夾子費(fèi)用是2400元，加上圈套器和止血耗材的費(fèi)用，全部治療費(fèi)用是6800元。老王順利地用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行了報(bào)銷(xiāo)，順利出院。
但是很快，他憤怒了，因?yàn)?個(gè)月之后他又發(fā)現(xiàn)了2個(gè)息肉。憤怒的老王突然明白了，這個(gè)社會(huì)上為什么會(huì)有醫(yī)鬧的家屬。
他去找陳醫(yī)生質(zhì)問(wèn)：為何當(dāng)初沒(méi)有一次性治療徹底，而用了保守的方案，使得他二次住院？
其實(shí)，他不明白的是，陳醫(yī)生有苦難言。
原來(lái)，當(dāng)初他判斷出老王可能還有另外2個(gè)息肉，但是癥狀并不明確，所以選擇了保守治療。另一個(gè)原因是，按照醫(yī)院「單病種付費(fèi)」收費(fèi)模式，在醫(yī)保體系里，該病種的醫(yī)保額度是 4800 元，如果治療費(fèi)用超標(biāo)了，浙江省的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予結(jié)算，將由醫(yī)院獨(dú)立承擔(dān)。陳醫(yī)生已經(jīng)讓老王報(bào)銷(xiāo)了6800元，超過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的4800元。
陳醫(yī)生也很委屈。
因?yàn)獒t(yī)院考核下來(lái)，將多治療的2000元費(fèi)用，轉(zhuǎn)移到了陳醫(yī)生所在的科室，于是全科室的半年考核，在醫(yī)院里排名倒數(shù)，獎(jiǎng)金全部泡湯，他當(dāng)月只拿到了1000元的保底績(jī)效工資。
他再次接診老王，只不過(guò)明確跟他說(shuō)，這是當(dāng)年同一病種的第二次住院治療，全部要自費(fèi)。
他發(fā)誓，以后再也不這樣干了。
第二章
在祖國(guó)大地的天南海北，在每一家公立醫(yī)院里，類(lèi)似的場(chǎng)景，每天都在上演。其中夾雜著憤怒、委屈、抗議與容忍。
你不要以為這和你無(wú)關(guān)?？傆幸惶?，你會(huì)被卷入其中的。
在這一簡(jiǎn)單的治療流程里，表面上看只有病患和醫(yī)生在互動(dòng)，實(shí)質(zhì)上是有四方在博弈：代表政府的醫(yī)保局、公立醫(yī)院、主治醫(yī)生、老百姓。
—— 醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院說(shuō)：今年分配給你們的醫(yī)保總額是6000萬(wàn)，每月預(yù)付，年終總結(jié)算，實(shí)際支付額低于事先確定的額度，多余部分按比例歸醫(yī)院；如果超支，超支部分由你們醫(yī)院承擔(dān)。
—— 醫(yī)院對(duì)醫(yī)生說(shuō)：省著點(diǎn)用醫(yī)保額度，確保一個(gè)病患每年在我們醫(yī)院的住院次數(shù)不能超過(guò)1次，藥占比和耗材比都要控制在30%以下，如果不達(dá)標(biāo)，醫(yī)院無(wú)法向醫(yī)保局報(bào)銷(xiāo)的金額，由科室落實(shí)到責(zé)任醫(yī)生，扣除績(jī)效工資和獎(jiǎng)金。
—— 醫(yī)保局對(duì)老百姓說(shuō)：我已經(jīng)把最貴的藥品耗材都納入了醫(yī)保體系，從幾元到幾萬(wàn)的都有，醫(yī)生和醫(yī)院你隨便選，你只需自費(fèi)承擔(dān)付少部分錢(qián)，其他由我們來(lái)報(bào)銷(xiāo)！
—— 醫(yī)生對(duì)老百姓說(shuō)：你這病種，社保報(bào)銷(xiāo)額度只有4800元。進(jìn)口藥物用不了，正規(guī)耗材用不了。1年只能住1次院。請(qǐng)趕著年初生病，因?yàn)橄掳肽晡覀兛赡芫蜎](méi)有社保額度了，要不拒絕接診，要不你要全部自費(fèi)。
—— 老百姓：我無(wú)話可說(shuō)了。
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的其他任何場(chǎng)景下，提供服務(wù)的一方，從需求方收費(fèi)；享受服務(wù)的一方，自己向服務(wù)方繳費(fèi)。醫(yī)療這一場(chǎng)景，太奇怪了。提供服務(wù)的醫(yī)院和醫(yī)生，不是直接向病患要錢(qián)，而是向醫(yī)保局要錢(qián)；有醫(yī)療需求享受服務(wù)的病患，平常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)錢(qián)，生病時(shí)不直接全部付費(fèi)給醫(yī)院，卻由醫(yī)保局來(lái)報(bào)銷(xiāo)大部分費(fèi)用。
政府，想少花錢(qián)，多辦事，還落得個(gè)好名聲；
醫(yī)院和醫(yī)生，想多賺錢(qián)；
老百姓，想自己少花錢(qián)，讓政府多掏錢(qián)，治療任何疑難雜癥。
2008年以前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入不斷增長(zhǎng)，余額累積較多時(shí)，大家都在一個(gè)舒適的空間里，輕松地互動(dòng)。醫(yī)院、醫(yī)生和患者，有的時(shí)候形成了一種默契的合作聯(lián)盟，小病當(dāng)成大病看，大病當(dāng)成住院看，反正是醫(yī)保體系付費(fèi)。但是隨著一個(gè)大變局時(shí)代的到來(lái)，互動(dòng)的空間不斷地縮減，在一個(gè)越來(lái)越逼仄的空間里，四方的信息不對(duì)稱(chēng)和利益不一致，導(dǎo)致了博弈的復(fù)雜性。
每一方都想贏。如果有4個(gè)人在打麻將，可能每個(gè)人都賺錢(qián)嗎？籌碼和蛋糕只有那么大，在同一張麻將桌上，有人贏，總有人輸。
醫(yī)保局掌握了資金的流向和預(yù)算，可以控制總費(fèi)用；
醫(yī)院和醫(yī)生在運(yùn)營(yíng)面對(duì)壓力，無(wú)法保證自己盈利時(shí)，法律又沒(méi)規(guī)定它們一定要接診，一定要用性?xún)r(jià)比最好的方式，治療好患者的任何疑難雜癥，況且醫(yī)學(xué)知識(shí)那么專(zhuān)業(yè)，外界根本無(wú)法和它們進(jìn)行理論和博弈。
四方話語(yǔ)權(quán)的強(qiáng)弱，依次是 醫(yī)保局 >> 醫(yī)院 > 醫(yī)生 >> 患者。那你說(shuō)，如果控制住了博弈的空間大小，這四方博弈的局面里面，最終可能是誰(shuí)虧了呢？
2016年下半年，湖南省中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院公開(kāi)拒收長(zhǎng)沙市醫(yī)?；颊?，通知中說(shuō)：
“長(zhǎng)沙市醫(yī)保病患，除危重病人外，只能提供門(mén)診就醫(yī)，暫不能辦理入院就醫(yī)?！?br /> 這引起輿論的軒然大波。醫(yī)院乃是救死扶傷之所，即使是開(kāi)門(mén)做生意，哪有拒絕客人之理呢？原來(lái)，湖南省醫(yī)保局對(duì)省內(nèi)公立醫(yī)院的結(jié)算模式，在「總額預(yù)付制」模式下，醫(yī)院先墊付，再去醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，經(jīng)歷3-6個(gè)月的時(shí)間后，醫(yī)保款項(xiàng)才到賬。當(dāng)時(shí)已經(jīng)拖欠了這家醫(yī)院2700余萬(wàn)元，影響了醫(yī)院的資金回籠。在等待資金到位之前，醫(yī)院選擇了將壓力傳遞到患者身上，干脆拒收了事，只歡迎自費(fèi)的患者。
2017年10月24日，貴州省的一家三甲醫(yī)院：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，全院通知："
按照省政府、衛(wèi)計(jì)委對(duì)公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的要求：
1、停止骨科、介入、神經(jīng)外科、手術(shù)室、眼科、心內(nèi)科的醫(yī)藥耗材；
2、停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、生物補(bǔ)片、醫(yī)用膠、穿刺器、一次性負(fù)壓引流裝置的使用；
3、除部分特殊科室外，停止普通絲線外的所有其他縫合線的使用；
4、停止辦理高值耗材入庫(kù)手續(xù)。
這一下，病患們就只能在手術(shù)臺(tái)上干等著，任由病痛的折磨。
看到這里，你還覺(jué)得這種事情，和我們每個(gè)人無(wú)關(guān)嗎？在這一博弈鏈條上，處于最弱勢(shì)地位的，是終端的每一個(gè)患者。
這并不是我國(guó)的醫(yī)術(shù)水平不到位造成的，而僅僅是因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用的博弈困境造成了，真正需要醫(yī)療保障的老百姓們，徹徹底底地輸了個(gè)干凈。
只要你去了一次醫(yī)院，你就在進(jìn)行一次這樣的博弈。
你以為這是最終的局面了嗎？在歷史的大變局面前，真正的挑戰(zhàn)，也許還沒(méi)開(kāi)始呢。
第三章
我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分為3種：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
后2者在2016年合并成為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。
2016年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入10082億元，支出了8088億元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入6095億元，支出5472億元。
從數(shù)字上看，當(dāng)年都有結(jié)余，基金的累計(jì)結(jié)存余額都在增長(zhǎng)。但是詳細(xì)研究了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的來(lái)源，我們就樂(lè)觀不起來(lái)了。
目前有3個(gè)來(lái)源：企業(yè)盈利的繳納；個(gè)人繳納；財(cái)政補(bǔ)貼。
我們?cè)敿?xì)翻閱了財(cái)政部《2016年全國(guó)一般公共預(yù)算支出決算表》發(fā)現(xiàn)，財(cái)政對(duì)2個(gè)醫(yī)?；鸬难a(bǔ)貼有2筆，1397億+193億=1590億；同時(shí)，對(duì)行政事業(yè)單位離退休人員的補(bǔ)助達(dá)到了為5234億元，也就是用于老干部們的養(yǎng)老基金和醫(yī)?；?。
這里揭示了2個(gè)冷峻的事實(shí)。
第一，如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，2個(gè)醫(yī)?；鸹驹?016年僅僅凈收入約1000億元，接近于盈虧平衡的紅線。凈收入的這點(diǎn)額度，不夠支撐來(lái)年1個(gè)月的消耗。
第二，我國(guó)政府對(duì)老干部們真是好，他們?nèi)藬?shù)占所有退休老年人的比例可能不到5%，但是享受了當(dāng)年財(cái)政對(duì)養(yǎng)老和醫(yī)?；鹧a(bǔ)助金額11527億元的近一半了。啥時(shí)候，老農(nóng)民、老下崗職工，也能雨露均沾，就真正可以彰顯我們的制度優(yōu)越性了。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)的余額，按照當(dāng)前月份的支出計(jì)算，還可以維持多少個(gè)月，稱(chēng)為可支付月數(shù)。在2009年，這一數(shù)值為18.3個(gè)月，高于全球主要西方國(guó)家，但是便開(kāi)始逐年下降，2014年降低到了15.7個(gè)月。2016年，國(guó)家擴(kuò)大對(duì)中小企業(yè)的征繳面，該數(shù)值有所回升，提升至了16.7月，但是隨著2017年國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)走勢(shì)的下滑，又再度下跌到了12.3個(gè)月左右，也就是一年時(shí)間。
社科院專(zhuān)家預(yù)計(jì)，由于系統(tǒng)化老齡年代的到來(lái)，要領(lǐng)取醫(yī)保的老百姓越來(lái)越多，年輕工作人口斷崖式下降，8年后，2個(gè)醫(yī)保賬戶(hù)就會(huì)面臨財(cái)務(wù)失衡的嚴(yán)重問(wèn)題。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶(hù)將在2024年轉(zhuǎn)為凈消耗的赤字狀態(tài)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶(hù)將在2024-2027年間轉(zhuǎn)為凈消耗的赤字狀態(tài)，開(kāi)始調(diào)用結(jié)存余額。從2029年到2036年，2大基本醫(yī)保的累計(jì)余額都將消耗完畢，進(jìn)入虧空狀態(tài)。
國(guó)家財(cái)政，能夠補(bǔ)貼醫(yī)保賬戶(hù)到何時(shí)呢？到時(shí)候，如何維持醫(yī)保賬戶(hù)的正常運(yùn)營(yíng)，就需要考驗(yàn)高高的廟堂的執(zhí)政大智慧了。
在這種時(shí)代的大變局面前，一個(gè)個(gè)像患者老王一樣的老百姓，必須逼著自己成為一個(gè)醫(yī)保專(zhuān)家、會(huì)計(jì)學(xué)家、醫(yī)院的管理者，站在他們的利益角度，在這個(gè)博弈的環(huán)境下，計(jì)劃著生病。
—— 我們要計(jì)劃在年初生病，因?yàn)獒t(yī)院的社保額度，在年初是花得最寬松的；越到后面越無(wú)法醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；
—— 我們要計(jì)劃自己1年之內(nèi)在同一家醫(yī)院，只住院1次、手術(shù)1次；
—— 我們要計(jì)劃自己患上的是單一病種，沒(méi)有任何并發(fā)癥，住院治療時(shí)只消耗該病種的醫(yī)保額度；
—— 我們要計(jì)劃自己不會(huì)患上需要外科物理式治療的疾病，頂多就是慢性疾病，需要長(zhǎng)期慢慢調(diào)理；
—— 我們要計(jì)劃好定期去做身體檢查的次數(shù)，防患于未病，因?yàn)闄z測(cè)服務(wù)不占用醫(yī)院的藥品和耗材，還可以降低醫(yī)院的藥占比、耗材比的考核指標(biāo)，他們會(huì)很歡迎我們。
所以，如果我們是真心地?zé)釔?ài)這個(gè)國(guó)家，先天下之憂而憂，那么計(jì)劃著生病，就是我們愛(ài)國(guó)的最好表現(xiàn)。
第四章
2018年11月份，國(guó)家煙草專(zhuān)賣(mài)局、中國(guó)煙草總公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)調(diào)度會(huì)在北京召開(kāi)，會(huì)議表示確保原計(jì)劃的年銷(xiāo)售4750萬(wàn)箱的目標(biāo)。假設(shè)一箱煙250條，1條10盒，1盒20根，那么，4750萬(wàn)箱相當(dāng)于2.375萬(wàn)億根。一包一包連起來(lái)，可以繞地球250圈。
這一年度目標(biāo)比去年要增加12.2萬(wàn)箱，相當(dāng)于增加了61億根煙。假設(shè)我國(guó)3.15億煙民數(shù)量不變，意味著每名煙民1年多吸20根，正好一盒；假設(shè)每名煙民1天1盒煙的量不變，意味著我國(guó)要增加83.6萬(wàn)名煙民。
這一銷(xiāo)售計(jì)劃披露之后，引起了社會(huì)的巨大輿論反彈。但其實(shí)很多人都不知道，中國(guó)最賺錢(qián)厲害的公司，不是中石油，不是地產(chǎn)開(kāi)發(fā)商，更不是阿里、華為或騰訊。
2017年，這些公司的凈利潤(rùn)為：中國(guó)石油533億元，騰訊725億元，阿里578億元，華為475億元，中國(guó)恒大370億元，萬(wàn)科280億元。
2015年煙草行業(yè)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)總額11436億元，上繳財(cái)政總額10950億元。所以說(shuō)，2015年的中國(guó)煙草總公司的體量，等于20個(gè)2017年的阿里巴巴。
這是中國(guó)煙草人津津樂(lè)道的二個(gè)破萬(wàn)億：利潤(rùn)破萬(wàn)億，稅收破萬(wàn)億。凈利潤(rùn)幾乎全部用于上繳國(guó)家財(cái)政。2017年中國(guó)財(cái)政總收入17萬(wàn)億，只相當(dāng)于17家煙草總公司。
但是，煙草對(duì)人的身體造成的傷害，卻是顯而易見(jiàn)的。煙草煙霧中4000多種有害物質(zhì)，已確定的致癌物質(zhì)多達(dá)60余種。危害最大的是尼古丁、一氧化氮、煙焦油。2015年國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》刊登論文，由牛津大學(xué)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院和中國(guó)疾病防控中心研究員共同主導(dǎo)的研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)三分之二的年輕男子幾乎都從20歲之前開(kāi)始吸煙，并且如果他們不戒煙的話，一半的人都會(huì)死于煙草。
所以，當(dāng)民間不斷有控?zé)焻f(xié)會(huì)和衛(wèi)生部的言論指責(zé)煙草行業(yè)時(shí)，內(nèi)部人士就用這樣的話來(lái)為自己辯護(hù)：
“如果沒(méi)有煙草行業(yè)連續(xù)的兩個(gè)超萬(wàn)億的經(jīng)營(yíng)表現(xiàn)，或許我們的第二艘航空母艦還只是圖紙，萬(wàn)噸大驅(qū)還存在于想象之中，高鐵還遍布不了東西南北，企業(yè)的大規(guī)模的稅收減免也還停留于規(guī)劃。對(duì)了，你或許還不能享受到這么多這么好的社會(huì)福利，更不能心安理得地扮演道德志士，在輿論的制高點(diǎn)上責(zé)罵我們?！?br /> 是的，他們所言不虛。
至少，我們的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼金額中，就有一部分來(lái)自于煙草總公司上繳的利潤(rùn)。
那也許有人會(huì)提出疑問(wèn)，如果全社會(huì)將無(wú)煙化目標(biāo)執(zhí)行得更加嚴(yán)厲，使得老百姓的身體健康，減少醫(yī)療費(fèi)用，為社會(huì)做出更大貢獻(xiàn)，豈不是可以超過(guò)煙草行業(yè)為稅收所做出的貢獻(xiàn)呢？
事實(shí)恰恰相反！
第五章
因?yàn)槲鼰煹奈：π?，?huì)在積累了數(shù)十年之后，進(jìn)入老齡化階段，才開(kāi)始爆發(fā)出來(lái)。這個(gè)時(shí)候的煙民，既無(wú)法進(jìn)行創(chuàng)造性勞動(dòng)，無(wú)法為社會(huì)財(cái)政貢獻(xiàn)稅收，更是開(kāi)始進(jìn)入領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的人生黃昏時(shí)期。
科學(xué)研究已經(jīng)證明，煙民們進(jìn)入60歲以后，壽命比正常人，縮短10年左右。
從全社會(huì)的財(cái)政收支角度來(lái)說(shuō)，若是一個(gè)人，年輕時(shí)在工作，努力繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，但剛剛到了領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)就離開(kāi)人世，這類(lèi)短壽公民便為財(cái)政做了凈貢獻(xiàn)。如果他在年輕時(shí)還是個(gè)煙民，為國(guó)家財(cái)政做著貢獻(xiàn)，那就做著雙重貢獻(xiàn)。
英國(guó)經(jīng)濟(jì)事務(wù)研究所（IEA）的研究報(bào)告認(rèn)為，煙民的過(guò)早死亡為英國(guó)政府提供了保障基金的節(jié)余，據(jù)其估算，每個(gè)煙民早死的社會(huì)收益，除了貢獻(xiàn)稅收之外，老年時(shí)可為英國(guó)社會(huì)節(jié)約12萬(wàn)英鎊。
從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)說(shuō)，煙草不影響壯勞力的身體，但是能夠有效縮短老年人的壽命，這種神奇的商品，簡(jiǎn)直是老齡化社會(huì)和社會(huì)保障體系的最?lèi)?ài)。所以，無(wú)論是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，還是我國(guó)，都無(wú)法徹底禁煙，全社會(huì)形成了一種驚人的默契！
不少西方國(guó)家的政客，早已經(jīng)熟知了這種潛規(guī)則，并且在默許鼓勵(lì)地支持這一行業(yè)的默默發(fā)展。
（英國(guó)名為《是，首相》的政治劇中，將對(duì)煙草的態(tài)度表達(dá)得露骨。）
—— 記者：首相，我們?cè)谟懻撁磕陼?huì)殺死10萬(wàn)國(guó)人的香煙。我們得到了什么？
—— 首相：40億英鎊的財(cái)政收入，2.5萬(wàn)個(gè)就業(yè)崗位。
—— 記者：但是，這畢竟關(guān)系到10萬(wàn)國(guó)人的死亡。
—— 首相：如果他們正常活下來(lái)，我們要多付出的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)治療他們的醫(yī)療費(fèi)。他們犧牲自己，挽救同胞，煙民是我大英帝國(guó)的恩人。
當(dāng)我們社會(huì)要強(qiáng)烈禁煙時(shí)，反對(duì)最強(qiáng)烈的就是煙民。他們寧愿燃燒自己，將節(jié)省下的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，用到更加需要的同胞身上去，照亮全社會(huì)前進(jìn)的道路。
所以，當(dāng)我們看到中國(guó)煙草總公司，在安排年度銷(xiāo)售計(jì)劃時(shí)，我們的反對(duì)聲音就不會(huì)那么強(qiáng)烈了。
嘆一聲，高高的廟堂，為了財(cái)政，計(jì)劃了煙草總公司的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)；煙草總公司，計(jì)劃了全社會(huì)的吸煙總量；每1個(gè)煙民，計(jì)劃了自己的命運(yùn)。
第六章：
在時(shí)代大變局面前，一切都是宿命，一切都是計(jì)劃。
也許，計(jì)劃式生病，計(jì)劃式死亡，會(huì)是我們這代人愛(ài)國(guó)的最好表現(xiàn)。

責(zé)任編輯:張弓